(붙임) 연구주제 선정 수요조사 양식

❍ 개인정보 제공 및 활용 동의서

「개인정보 보호법」 제15조제1항제1호 규정에 의거하여 귀하의 개인정보(성명, 소속기관, 소속부서, 직위, 연락처 등) 수집·이용에 동의하십니까? 1. 개인정보의 수집·이용 목적: 2026년 약물역학조사 주제 수요조사 운영·관리를 위한 자료로 활용 2. 수집하려는 개인정보의 항목: 성명, 소속기관, 소속부서, 직위, 연락처 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 접수일로부터 3년 * 개인정보는 수집 목적 달성 후 지체없이 파기 예정 4. 개인정보 수집·이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 2026년 약물역학조사 주제 수요조사에 참여하실 수 없습니다. 5. 제안 내용의 활용: 접수된 내용은 반환하지 않으며, 해당 제안의 저작권 및 사용권은 한국의약품안전관리원에 귀속됩니다.
□ ① 동의함	□ ② 동의하지 않음

❍ 제안자 정보

성명		소속기관명
소속부서		직위
연락처	(TEL) (E-mail)

❍ 제안 내용 작성

* 제안하고자 하는 주제가 여러 개인 경우, 페이지를 추가하여 작성하실 수 있습니다.

구 분	작 성 란
주제명
신청기관		신청자
제안배경 및 연구목적	연구 주제 제안배경, 연구에서 보고자 하는 내용을 작성해 주십시오.
제안내용	의약품 성분명 및 이상사례명을 포함하여 연구 제안 내용을 작성해 주십시오.
연구방법	분석에 적절한 자료원 및 간략한 연구방법을 제안해 주십시오. 예) 자료원: CDM 자료, KAERS 자료, 보험청구자료 등 연구방법: OO진단, OO검사결과 등을 조합하여 이상사례 정의, OO정보 등을 활용하여 현황 분석 등

= 귀중한 의견에 감사드립니다! =