□ 제출서류

서식1		추천서 및 공 적 조 서

수 상 후 보 자	성 명		한 글			한 자
			영 문			생년월일
	소속기관					(직위)
	주 소		직 장
			자 택
	연락처		직장전화			핸드폰
			자택전화			e-mail
공적 요지 (50자내외)
추천분야					추천순위
위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2023 년 월 일 추천인 소속 직위 성명 (인)

주 요 경 력
연 월	이력		연 월	이력
과거 포상 기록
연 월	내용	연 월		내용
공적 내용
○ 공적은 ‘공적내용 란’에 정확히 작성하여야 함 - 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출 - 공적내용을 부정확하게 작성하고, 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료를 별도의 서식을 활용하거나 책자를 만들어 제출하는 것은 지양 - 제출한 별도의 참고자료는 반환되지 않음

공적 내용

서식2		표상 및 개인정보이용 동의서 (개인)

□ 인적사항

성 명		연락처
소속(주소)		직위(급)

본인은 대우재단에 제출하는 ｢김우중 의료인상｣관련 자격 및 업적에 대한 심사·평가에 있어 대우재단이 본인의 학력, 경력, 업적 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한

각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 대우재단에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적: 심사·평가 및 성과 추적

○ 수집하려는 개인정보의 항목: 인적사항, 학력, 경력, 연구업적 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 당해 선정되지 않은 후보자도 다음해 수상후보자로,

평가가 완료되는 시점까지

○ 수상후보자는 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있으며,

이 경우 수상자 선정과정에서 불이익을 받을 수 있습니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2023년     월     일

성    명                           (서명)

서식3		표상 및 개인정보이용 동의서 (단체)

□ 인적사항

기관명(대표자)		연락처
소속(주소)

본인은 대우재단에 제출하는 ｢김우중 의료인상｣관련 자격 및 업적에 대한 심사·평가에 있어 대우재단이 본인의 학력, 경력, 업적 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보 보호법｣등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한

각종 정보자료를 동법 제18조의 규정 등에 따라 대우재단에 제공하는데 동의합니다.

< 개인정보 제공 및 활용 관련 주요 고지 사항 >

○ 개인정보 수집·이용의 목적: 심사·평가 및 성과 추적

○ 수집하려는 개인정보의 항목: 인적사항, 학력, 경력, 연구업적 등

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 당해 선정되지 않은 후보자도 다음해 수상후보자로,

평가가 완료되는 시점까지

○ 수상후보자는 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서의 제출을 거부할 권리가 있으며,

이 경우 수상자 선정과정에서 불이익을 받을 수 있습니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2023년     월     일

성    명                           (서명)