<2022 두산연강학술상 지원서>

성 명	(한글)
의사면허번호
생 년 월 일	년 월 일 (만 세)
소속 및 직위
전 화 번 호	(자택 또는 근무처)
휴대전화 번호
이 메 일
지원논문 수상경력 (최근 3년간)
게재 학술지명
학술지 발행일		학술지 IF
해당분야 학술지 1~5위 이름·IF
해당논문 요약

본인은 2022 두산연강학술상에 지원합니다.

아울러 제출하는 모든 서류가 진실임을 확인합니다

2022년       월    일

지원자                 (직인생략)

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개인정보 수집∙이용 및 제공 동의서

청년의사 귀중

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동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	귀하는 위 항목에 열거된 개인정보에 대해서는 수집∙이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 위 항목들은 당 신문의 두산연강학술상 공모 및 심사에 있어 필수적인 사항들이므로, 수집∙이용에 동의하여야만 두산연강학술상 지원이 가능하며, 동의를 하지 않는 경우에는 지원이 제한되는 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집∙이용 동의 여부	▶ 개인정보: 귀 신문이 본인의 개인정보를 수집∙이용하는 것에 동의합니다. (동의함□ 동의하지 않음□)

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20   년     월    일                                                                                      성 명:                (직인생략)

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